当前位置: 首页> 保障分类 >求解健康保险难题:产品销售难保费上不去 赔付率过高


        [医]健康保险在中国有光明的发展前景,这一点没有人否认;但对于健康保险特别是[经]住院保险如何才能取得长足的发展,长期以来都没有很清晰的解答。业界的烦恼主要包括两方面:一是产品销售难,保费规模上不去。从健康保险原保费收入指标来看,2009年甚至出现了下降的苗头,而就2010年1月至5月的数据来看,健康险保费收入占人身险总保费收入的比例仅为5.6%,低于往年同期水平。二是赔付率过高,健康保险业务长期以来普遍处于微利或亏损状态。
 
  显然问题不单单出在保险公司一方。也许我们可以说目前健康险经营者的专业性不够,创新水平低,不能有效满足消费者需求,但这不是主导性的原因。保险公司作为逐利的市场主体,从其本性上讲是不会轻易放弃大好市场机遇的;虽然在健康险的专业化经营方面大家都需要继续学习,但据笔者了解,许多经营健康险的公司创新产品、改善经营方式的努力一刻也没有停止过。

事实上,我国医疗保险的经验反映了目前看病难、看病贵的现状。卫生资源短缺是不争的事实。根据2000年至2007年的国际比较数据,中国在世界上排名第80位,每万人中有14名医生,每万人口有22张病床,排名第100位。在这些稀缺的卫生资源中,优秀的医疗技术服务资源较为有限。在我国,只有4.2%的医生拥有硕士或以上学历,61.5%的医生拥有大学学位或以下学历,所有医生接受专门医疗培训的平均时间不到3年。医疗卫生服务相对短缺,形成了健康保险发展的两大制约因素。

首先,它促进消费者的复杂心理向专业医疗服务。消费者总是想得到优质廉价的医疗服务,但现实却总是不尽如人意。有限的医疗资源过于集中在大城市、大医院、社区和农村地区,承担的基本医疗功能不强,存在着民族人民走向和谐的局面。注册是如此困难,以致名为名医的“号码商”屡次被取缔;与医生进行有效沟通并不容易,调查显示,医生平均每13秒打断病人一次。从医疗服务提供者的角度来看,由于医生,特别是消费者,热衷于专家医生的人数,他们的人均工作量太重,分配给每个病人的时间已经很小。此外,为了避免医疗纠纷,医生必须分配大量的时间来做好病历。在付出了大量的金钱和时间之后,病人往往会面对那些在拥挤的医院走廊和工作压力下不愿说和写病历的医生。医疗环境差,医患沟通不充分,再加上医疗服务本身有很大的不确定性,可能不能用一种药起作用,因此,对于正规的医疗服务,他们有尊重,有不满,有需要,有不情愿,感情很复杂。

基于这种情绪,公众要么把希望寄托在“医疗保健”上,让自己远离医疗机构,要么就得另寻出路。例如,我们发现一些秘方,部分处方简单容易,经常蜂拥而至。近几年来,各种卫生保健方法开始流行起来,公共卫生书籍随处可见,随手发行了去年的“中国公开图书周名录”(Open Book Week List Of China)。从“人体使用手册”到“不生病的智慧”,从求医到反食,“养生”的概念已经不知不觉地被“治疗”所取代。异想天开的想法没有科学依据,一个人的偶然相遇已经成为奇迹的秘密。尽管“五门堂”已经衰落,但相对于现代医学术语的复杂而冰冷,公共卫生书籍中的“泥鳅”和“茄子”疗法似乎更接近公众的文化心理。消费者没有医疗待遇,虽然有风险,但也无能为力。这样,市民很难充分调动医疗服务的需求,医疗保险的需求自然会受到极大的抑制。

其次,更重要的是,医疗资源的短缺造成了保险公司相对于医疗机构的弱势地位。从国际市场发展的历史来看,保险公司要有效控制道德风险,遏制医疗费用和保险价格上涨的趋势,就必须能够干预和影响医疗费用的形成过程,至少要监督卫生服务的必要性和合理性。医疗机构愿意放弃医疗费用的原因大多是对保险公司稳定的客户群感兴趣,这有一个隐含的前提,即医疗资源相对过剩。正是在这一背景下,美国的管理保健系统得到了发展。在此之前,作者采访了美国蓝十字蓝盾医疗保险公司近10名高级管理人员。他们认为,美国保险公司对某些技术和服务的承保直接影响到它们的研发和应用,而对于具体的医疗服务,医疗机构向保险公司收取的价格总是大大低于市场价格。以胸部CT为例,保险公司的协议价格从776美元到2586美元不等(取决于特定保险公司与医疗机构谈判的能力),远远低于市场价格3232美元。毫无疑问,在医疗市场供应相对过剩的情况下,医疗保险仍有采取行动的余地。

目前,由于我国医疗资源相对短缺,医疗机构,特别是以三级医院为代表的高水平医疗机构,不需要担心“客源”问题,商业医疗保险市场非常薄弱,整个行业的年补偿金额不到全国医疗费用的1%。这样一个市场所提供的“客户来源”,显然不能为保险公司增加足够的谈判筹码。在保险公司控制的道德风险面前,医疗成本自然难以控制。保险公司只能专注于固定支付类型的保险,不敢做更多与实际医疗费用相关的赔偿保险。

健康保险据说很复杂,而且很复杂,因为它必须涉及保健提供者。从我国的现状来看,如果不能在医疗管理机制、运行机制、投资机制、价格形成机制、科技人才保障、信息系统等方面取得重大突破,就很难扭转医疗资源相对短缺的局面。换句话说,当新的医疗改革方案真正看到实际效果时,健康保险将真正看到一个发展的好时机。